Bedarfsanalyse (normal)

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    Persönliche Daten

    Name, Vorname

    Straße, HausNr.

    PLZ, Ort

    E-Mail Adresse

    Geburtstag

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    Mobil

    Bedarfsanalyse

    Frage 1 von 11

    In welchem Bereich liegen die Beschwerden?

    Frage 2 von 11

    Seit wann haben Sie die Beschwerden?

    Frage 3 von 11

    Was haben Sie getan, um die Beschwerden in den Griff zu bekommen?

    Frage 4 von 11

    Was wollen Sie für sich wieder erreichen?

    Frage 5 von 11

    Wie wichtig ist es Ihnen, dass Ihre Beschwerden weggehen?

    Frage 6 von 11

    Was hat Sie bisher daran gehindert?

    Frage 7 von 11

    Seit wann überlegen Sie, wieder aktiv etwas für sich und Ihre Gesundheit zu tun?

    Frage 8 von 11

    Gibt es Dinge, die Sie in Ihrem Alltag nicht mehr machen können?

    Frage 9 von 11

    Haben Sie Vorerkrankungen?

    Frage 10 von 11

    Wurden Sie in den letzten 5 Jahren operiert?

    Frage 11 von 11

    Gibt es andere Vorerkrankungen oder Beschwerden?